Uległeś wypadkowi „przy pracy”? Sprawdź - kiedy NIE otrzymasz żadnej kasy.

Osobie niewtajemniczonej na pierwszy rzut oka wydawałoby się, że skoro jednej poszkodowanej należą się jakieś pieniądze - to innym też.

No, wydawałoby się to logiczne i sprawiedliwe, ale ... Nie znam okoliczności wypadku, ani szczegółów dotyczących prowadzonej działalności gospodarczej przez tą Panią co jakieś pieniądze z ZUS'u dostała, ale z całą pewnością stan faktyczny musiał być inny niż w przypadku moich Klientek, które niestety nie dostaną ani grosza.

Dlaczego? Każda z innego powodu.

Przypadek 1.

Pani (rocznik 1952) prowadzi działalność gospodarczą, ale ponieważ od kilku już lat jest już na emeryturze, to z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej opłaca jedynie składkę zdrowotną.
 

Czy Ona może liczyć na jakiekolwiek pieniądze za ten wypadek z ZUS'u?
Oczywiście, że NIE - ponieważ

prawo do wypłaty świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, takich jak te określone w art. 6. ust 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych przysługują osobom objętym ubezpieczeniem wypadkowym. - czyli tym, które opłacają oprócz składki zdrowotnej również pozostałe składki ZUS w tym tą na ubezpieczenie wypadkowe.

Gdyby ta Pani opłacała wszystkie składki w tym i wypadkową, mogłaby liczyć na n/w świadczenia:
 

1. zasiłek chorobowy – dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
2. świadczenie rehabilitacyjne – dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy;
3. zasiłek wyrównawczy – dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
4. jednorazowe odszkodowanie – dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
5. jednorazowe odszkodowanie – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty;
6. renta z tytułu niezdolności do pracy – dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
7. renta szkoleniowa – dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
8. renta rodzinna – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub ren-cisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
9. dodatek do renty rodzinnej – dla sieroty zupełnej;
10. dodatek pielęgnacyjny;
11. pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą.

 

Skoro jednak Pani z przypadku numer jeden opłacała tylko składkę zdrowotną – dlatego nic Jej się nie będzie należało

2. Przypadek 2

Pani nie jest emerytką ani rencistką i w przeciwieństwie do sytuacji opisanej powyżej opłaca regularnie wszystkie składki – w tym tą na ubezpieczenie wypadkowe. No to wydawałoby się, że Tej ta kasa za wypadek będzie się należała. Niestety też nie, ale nie dlatego, że nie opłaca składek na ubezpieczenie wypadkowe, ale dlatego że okoliczności wypadku to wykluczyły.

Otóż osoba prowadząca działalność gospodarczą oprócz tego, że ma jeden warunek spełniony - podlega ubezpieczeniu wypadkowemu, to nie spełniła drugiego warunku jaki został określony w art 3 ust 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych Dz.U. 2002 Nr 199 poz. 1673.

Art. 3. ust 3. Za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas: 8) wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych;

Dlaczego?

Otóż ta Pani prowadzi mały sklep z obuwiem i galanterią obuwniczą. Któregoś dnia zamknęła jak zwykle swój sklep o godzinie 18⁰⁰  i poszła na pobliski przystanek autobusowy, żeby pojechać do domu. Niestety po drodze potknęła się tak nieszczęśliwie, że złamała nogę i została odwieziona na Stację Pogotowia Ratunkowego. Tam opowiedziała w jakich okolicznościach temu wypadkowi uległa i to wszystko zostało zapisane w Jej karcie choroby podczas rejestracji.

ZUS odmówił prawa do wypłaty zasiłku powołując się na wyżej wspomniany art 3 ust 3 oraz Wyrok z dnia 24 lipca 2009 r. I UK 55/09  - którego sentencja brzmi:

„ zdarzenie następujące po zakończeniu czynności związanych z wykonywaną działalnością gospodarczą w drodze z miejsca wykonywania działalności gospodarczej do domu nie jest wypadkiem przy prowadzeniu tej działalności. Odbywanie drogi do domu po zakończeniu czynności związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej nie jest wykonywaniem zwykłych czynności związanych z prowadzeniem tej działalności, a tylko zdarzenie zaistniałe w tych ostatnio wymienionych okolicznościach mogłoby być zakwalifikowane jako wypadek przy prowadzeniu działalności gospodarczej w rozumieniu wskazanego przepisu”

i art. 57b. 1.

Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana. Jednakże uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, mimo że droga została przerwana jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą, była dla ubezpieczonego, ze względów komunikacyjnych, najdogodniejsza. 

Ironizując, można by powiedzieć, że Ta Pani tą swoją nogę złamała o 15 minut za późno. Tak. Właśnie tak, miała podwójnego pecha, ponieważ wypadkowi uległa za późno. Gdyby potknęła się 15 minut wcześniej, wtedy gdy była jeszcze w swoim sklepie, ZUS nie mógłby odmówić Jej prawa do wypłaty świadczeń, powołując się na powyższy wyrok. Ta Pani nie byłaby wtedy w drodze do domu po zakończeniu czynności związanych z działalnością - znajdowałaby się jeszcze w swoim sklepie, a więc wykonywała zwykłe czynności związane z prowadzeniem działalności pozarolniczej gospodarczej.

Zaległości w opłacaniu składek, również pozbawiają możliwości wypłaty świadczenia.

Takie automatyczne wyłączenie zostało zapisane w ustawie z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Dz.U. 2002 nr 199 poz. 1673

Art 6 ust 2. Osobom:

• prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym,
• duchownym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia

oraz członkom ich rodzin świadczenia, o których mowa w ust. 1, nie przysługują w razie wystąpienia w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł do czasu spłaty całości zadłużenia, z zastrzeżeniem art. 47 ust. 3.

Reasumując:

W przypadku każdego nagłego zdarzenia potocznie nazywanego wypadkiem, oprócz tego, że musi być ono uznane jako wypadek przy pracy w rozumieniu art 3 ust 3 ustawy, to żeby można jeszcze liczyć na jakiekolwiek pieniądze z ZUS'u, należy zadbać przede wszystkim o to, by zostały spełnione wszystkie, bardzo mocno sformalizowane procedury dotyczące ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku. Wszystkie czynności jakie należy podjąć w przypadku zaistnienia wypadku przy pracy, któremu uległa osoba prowadząca działalność zostały uregulowane w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz. U. Nr 236, poz. 1992 )

Gdybyście Państwo kiedykolwiek ulegli takiemu (nie daj Boże) zdarzeniu i nie bardzo radzili sobie z całą tą „papierologią” - to prosimy o pilny i bezpośredni kontakt.

Pomożemy sporządzić niezbędną dokumentację powypadkową i podpowiemy dlaczego pomimo że z tytułu wypadku w drodze do pracy nie będzie się Państwu należały świadczenia z ustawy wypadkowej, to warto i należy zadbać o to, by taki wypadek został uznany jako wypadek w drodze z lub do pracy. Uznanie wypadku za wypadek w drodze do pracy w niektórych okolicznościach pozwoli Państwu otrzymać inne świadczenia ponieważ ze zmianą przepisów jaka nastąpiła od 1 stycznia 2003 r. świadczenia pieniężne za wypadki w drodze do pracy i z pracy przestały być wypłacane z ubezpieczenia wypadkowego, ale nie oznacza, że z tytułu takich zdarzeń już nam zupełnie nic nie będzie się należało.

Osoby, które terminowo i w należnej wysokości opłacają pełne składki ZUS (w tym na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe) po uzyskaniu zwolnienia lekarskiego będą mogły otrzymać zasiłek chorobowy, tak jak w przypadku każdej innej niezdolności do pracy (grypa, przeziębienie itp.), ale nie tylko.

Tak, wiem teraz znów zabrzmiało to dość niezrozumiale. Dlaczego teraz napisałam, że się NIE należy jak cały artykuł jest o tym, że się należy.

Tu znów kłaniają się szczegóły, które dla większości mniej zorientowanych osób nie są łatwe do rozróżnienia. „Kasę z ZUS'u” za wypadek przy pracy regulują dwa odrębne akty prawne tzw ustawa wypadkowa oraz ustawa zasiłkowa.

O ile Pani nr 1 nie dostanie ani grosza ponieważ ze względu na to, że opłaca tylko składkę na ubezpieczenie zdrowotne (która daje Jej prawo do bezpłatnej opieki medycznej) o tyle Pani z przykładu nr 2 jeżeli opłacała terminowo składki i nie „wypadła” z dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, chociaż nie będzie miała przyznanego świadczenia z ubezpieczania wypadkowego, to będzie miała prawo do ubiegania się o wypłatę świadczenia z ubezpieczania chorobowego.

Heh bardzo pokręcone to nasze prawo, nie należy się ...a jednak się należy i jak tu w tym wszystkim się połapać?

Przyczyną tego stanu rzeczy są dwa różne tzw „tytuły” ( chorobowy i wypadkowy) , które bardzo często mylone. Chyba najprościej można to wytłumaczyć to w ten sposób, że czasami dostajemy zwolnienie od lekarza wtedy gdy jesteśmy po prostu chorzy, (mamy gorączkę, inne dolegliwości czyli ogólnie źle się czujemy) a jak nam się coś złego przydarzy i coś sobie złamiemy lub skręcimy – to też jesteśmy chorzy, ale przyczyną tej naszej choroby jest nagłe zdarzenie nazywane wypadkiem.

Musimy o tym pamiętać. Jeśli potrafimy te dwa rodzaje chorób od siebie odróżnić, to łatwiej nam będzie zrozumieć dlaczego raz nam się kasa należy ...a raz nie.